小型船舶免許の更新/失効再交付などのお申し込みフォーム

1 下記の所定の欄に記入の上送信下さい。FAXでの受講申込みはこちらから  (送信に引き続き、その他必要書類を郵送して下さい。)

2 ご記入の際、現在お持ちの小型船舶免許証(海技免状)を確認しながらご記入下さい。

3 紛失の場合、小型船舶免許証の記載内容がわからないところは空欄で構いません。

4 訂正の場合、訂正箇所についてご質問欄にご記入ください。 市町村合併、区画整理による住所変更は料金はかかりませんが、証明書等提出いただく場合がございます)

 

注意1:  

 

更新(失効再交付)の講習予約締切は受講日の1週間前なのでお申込日より10日以上後の講習をお選びください。 有効期限日まで日が無い方は事前にご相談ください。(例:3月22日の更新講習を希望される場合、3月11日より前に受講申し込みください) 

注意2:

ボート免許の有効期限は、講習を受ける日ではなく、そのあと運輸局へ申請する日が期限となりますので、更新講習日は有効期限の10日以上前の日程をお選びください。(例:3月31日が有効期限の場合、3月22日以前の更新講習を受講申し込みください)

注意3:

更新講習受講後すぐに船長として船舶に乗船される予定がある場合は、ボート免許証を船内に持ち込まなければいけないのでお知らせ下さい。早めに交付いたします。

   

手続きの種類(必須)
更新
更新+訂正
更新+紛失
更新+訂正+紛失
失効再交付
失効再交付+訂正
失効再交付+紛失
失効再交付+訂正+紛失
訂正のみ
紛失のみ
免許の種別(必須)
1級
2級(4級)
5級
特殊
免許番号

(免許証に記載されている13桁の番号です。)
免許の有効期限

(例:2009/9/9 ※年月日で記入ください。)
ご希望の講習日時・会場

(例:○月○日13:30 兵庫県姫路市 商工会議所)
お名前(必須)

(例:山田太郎)
お名前(フリガナ)(必須)

(例:ヤマダタロウ)
性別(必須)
男性
女性
(性別を選択して下さい。)
生年月日(必須)

(例:S40/1/1、外国籍の方は1965/1/1)
半角でお願いします。
メールアドレス(必須)

(例:xxxxx@xyz.jp)
半角でお願いします。
メールアドレス(確認)

(例:xxxxx@xyz.jp)
半角でお願いします。
本籍地の県名(必須)

(例:兵庫県 ※外国籍の方は国籍を記入ください。)
自宅郵便番号(必須)

(例:123-4567)
半角でお願いします。
自宅都道府県(必須)

(都道府県を選択して下さい。)
自宅住所(必須)

(例:豊島区東池袋1-1-1)
自宅TEL(必須)

(例:03-1234-5678)
半角でお願いします。
自宅FAX

(例:03-1234-5678)
半角でお願いします。
携帯TEL

(例:090-1234-5678)
半角でお願いします。
住民票記載の住所

(現住所と住民票の住所が異なる場合はご記入ください。)
ご質問等ありましたらご自由にご記入下さい
※2500 文字以内でお願いします

内容をご確認の上、よろしければ下記ボタンをクリックして下さい。

(上記ボタンを押した後、次の画面がでるまで、4〜5秒かかりますので、続けて2回押さないようにお願いいたします。)

入力がうまくいかない場合は、上記内容をご記入の上、メールにてお申込ください。

お申し込みありがとうございます。

このあと、受付確認の自動返信メールが届きます。

受付確認メールが届かない場合は、処理が正常行われていない可能性がございます。

大変お手数ですが再度送信いただくかメールにてご連絡お願いします。

 

お客様の個人情報は免許更新やイベントのお知らせの範囲内で利用するとともに

適切な方法で管理し法令・規 範を遵守いたします。

 

---お願い---

講習日を変更する場合は、講習機関への予約をキャンセルしなければならませんので、

必ずメールまたはお電話でご連絡お願いします。

 

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◆お問い合せ先はこちら
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 ○電子メール : info@marine-guide.com
 ○電話問合 : 079-288-4799   
 (受付時間 平日9:00〜18:00)

その他、何かご不明な点等ございましたら、お気軽にお問い合わせ下さい。