海技免状失効再交付(紛失/訂正/限定解除など)申込みフォーム

1 下記の所定の欄に記入の上送信下さい。

   (送信に引き続き、その他必要書類を郵送して下さい。)

2 ご記入の際、現在お持ちの海技免状を確認しながらご記入下さい。

3 紛失の場合、記載内容がわからないところは空欄で構いません。

4 訂正の場合、訂正箇所についてご質問欄にご記入ください。

    

注意1:  

 

 更新(失効再交付)の講習予約締切は受講日の1週間前なので

 お申込日より10日以上後の講習をお選びください。

 有効期限日まで日が無い方は事前にご相談ください。

 (例:3月22日の更新講習を希望される場合、3月11日より前に受講申し込みください) 

注意2:

 海技免状の有効期限は、講習を受ける日ではなく、そのあと運輸局へ

 申請する日が期限となりますので、更新講習日は有効期限の

 10日以上前の日程をお選びください。

 (例:3月31日が有効期限の場合、3月22日以前の更新講習を受講申し込みください)

注意3:

 更新講習受講後すぐに船長として船舶に乗船される予定がある場合は、

 海技免状を船内に持ち込まなければいけないのでお知らせ下さい。

 早めに交付いたします。

 

手続きの種類(必須)
講習での更新
乗船履歴での更新
失効再交付講習
紛失再交付のみ
訂正再交付のみ
限定解除
海技免状の種別(必須)

(例:5級(航海)、4級(機関))
海技免状番号

(免状に記載されている番号です。)
海技免状の有効期限

(例:2009/9/9 ※年月日で記入ください。)
ご希望の講習日時・会場

(例:○月○日13:30 兵庫県姫路市 商工会議所)
お名前(必須)

(例:山田太郎)
お名前(フリガナ)(必須)

(例:ヤマダタロウ)
メールアドレス(必須)

(例:xxxxx@xyz.jp)
半角でお願いします。
メールアドレス(確認)

(例:xxxxx@xyz.jp)
半角でお願いします。
生年月日(必須)

(例:2007/1/1)
半角でお願いします。
性別(必須)
男性
女性
(性別を選択して下さい。)
自宅郵便番号(必須)

(例:123-4567)
半角でお願いします。
自宅都道府県(必須)

(都道府県を選択して下さい。)
自宅住所(必須)

(例:豊島区東池袋1-1-1)
自宅TEL(必須)

(例:03-1234-5678)
半角でお願いします。
携帯TEL

(例:090-1234-5678)
半角でお願いします。
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※2500 文字以内でお願いします

内容をご確認の上、よろしければ下記ボタンをクリックして下さい。

(上記ボタンを押した後、次の画面がでるまで、4〜5秒かかりますので、続けて2回押さないようにお願いいたします。)

入力がうまくいかない場合は、上記内容をご記入の上、メールにてお申込ください。